പട്ടികജാതി പട്ടികവര്‍ഗ്ഗ പിന്നോക്ക ക്ഷേമ വകുപ്പ് മന്ത്രിയുടെ ദുരിതാശ്വാസ നിധിയില്‍ നിന്നും ചികിത്സാ ധനസഹായത്തിനു വേണ്ടിയുള്ള അപേക്ഷ
സമര്‍പ്പിച്ച രേഖകൾ
അടിസ്ഥാന വിവരങ്ങൾ
രോഗിയുടെ പേര് :
ലിംഗഭേദം :
ഇമെയില്‍ :
ആധാര്‍ നമ്പര്‍ :
അപേക്ഷകന്റെ /രോഗിയുടെ തൊഴില്‍ :
മൊബൈല്‍ നമ്പർ :
വയസ്സ് :
വരുമാന സര്‍ട്ടിഫിക്കറ്റ് പ്രകാരമുള്ള കുടുംബ വാര്‍ഷിക വരുമാനം :
അപേക്ഷകന് രോഗിയുമായിട്ടുള്ള ബന്ധത്തിന്റെ വിവരങ്ങള്‍
അപേക്ഷകന്റെ പേര് :
രോഗിയുമായിട്ടുള്ള അപേക്ഷകന്റെ ബന്ധം :
ബാങ്ക് അക്കൗണ്ട് വിവരങ്ങള്‍
ബാങ്കിന്റെ പേര് :
IFSC കോഡ് :
രോഗിയുടെ /അപേക്ഷകന്റെ ബാങ്ക് അക്കൗണ്ട് നമ്പര്‍ :
മേൽവിലാസം
ഇപ്പോഴത്തെ പൂര്‍ണമായ മേല്‍വിലാസം :
ജില്ല :
ബ്ളോക്ക് :
പിന്‍കോഡ് :
നിയോജക മണ്ഡലം :
തദ്ദേശ സ്വയംഭരണ സ്ഥാപനം :
തദ്ദേശ സ്വയം ഭരണ സ്ഥാപനത്തിന്റെ പേര് :
വാര്‍ഡ്‌ നമ്പര്‍ :
ജാതി വിവരങ്ങള്‍
രോഗിയുടെ വിഭാഗം :
ഉപജാതി :
ജാതി സര്‍ട്ടിഫിക്കറ്റ് തീയതി :
ജാതി സര്‍ട്ടിഫിക്കറ്റ് നമ്പര്‍ :
രോഗ വിവരം
അസുഖത്തിന്റെ പേര് :
ചികിത്സ ആരംഭിച്ച തീയതി :
ചികിത്സക്കായി ഇതുവരെ ചെലവായ തുക :
ഇതേ ആവിശ്യത്തിന് മുന്‍പ് ഏതെങ്കിലും വകുപ്പില്‍ നിന്നും ധനസഹായം ലഭിച്ചിട്ടുണ്ടോ :
സഹായം നല്‍കിയ സ്ഥാപനം/ വകുപ്പ് :
ലഭിച്ച തുക :
ഏത് ആശുപത്രിയിലാണ് ചികിത്സ :
ചികിത്സക്കായി ഇനി ആവശ്യമുള്ള തുക :
ശുപാര്‍ശ വിവരങ്ങള്‍
ശുപാര്‍ശ ചെയ്യുന്ന ജനപ്രതിനിധി :
എം.പി :
എം.പിയുടെ പേര് :
എം.എല്‍.എയുടെ നിയോജകമണ്ഡലം :
എം.എല്‍.എയുടെ പേര് :
ജില്ല :
ജില്ല പഞ്ചായത്ത് പ്രസിഡന്റിന്റെ പേര് :